Toksikoloji Ders 27 — Barbitürat ve Fenobarbital Zehirlenmesi
Tek cümlede ders
Barbitürat zehirlenmesinin antidotu yoktur; yaşam kurtaran yaklaşım erken ventilasyon desteği, şok ve hipoterminin düzeltilmesi, ağır fenobarbital zehirlenmesinde ise çoklu doz aktif kömür ve gerektiğinde intermittan hemodiyalizdir.
Barbitüratlar neden benzodiazepinlerden daha tehlikelidir?
Barbitüratlar GABA-A reseptöründe inhibitör nörotransmisyonu artırır. Yüksek dozlarda GABA bulunmasa bile klor kanalını doğrudan aktive edebilir; ayrıca eksitatör glutamat iletimini baskılar.
Sonuçta:
- Derin ve uzun süren koma
- Medüller solunum depresyonu
- Vazodilatasyon ve miyokart depresyonu
- Hipotermi
- Koruyucu reflekslerin kaybı
gelişebilir.
Benzodiazepinlerin aksine barbitüratlarda doz arttıkça MSS depresyonunun “tavan etkisi” belirgin değildir. Bu nedenle izole alım bile ölümcül olabilir.
Başlıca ajanlar
| Etki süresi | Örnekler | Toksikolojik özellik |
|---|---|---|
| Uzun | Fenobarbital, primidon metaboliti | Uzamış koma; MDAC ve hemodiyalizden en fazla yararlanan grup |
| Kısa–orta | Pentobarbital, sekobarbital, butalbital | Hızlı başlayan derin MSS ve solunum depresyonu |
| Ultra kısa | Tiyopental, metoheksital | Genellikle iyatrojenik maruziyet; hızlı redistribüsyon |
Fenobarbitalin eliminasyon yarı ömrü günlerle ölçülebilir. Aşırı dozda emilim uzayabilir ve eliminasyon daha da yavaşlayabilir.
Klinik görünüm
Nörolojik
- Ataksi, dizartri, nistagmus
- Somnolans
- Hiporefleksi
- Flasidite
- Derin koma
- Beyin sapı reflekslerinde belirgin azalma
- Hipotermi
Ağır barbitürat zehirlenmesi bazen klinik olarak beyin ölümünü taklit edebilir. İlaç etkisi ve hipotermi dışlanmadan nörolojik prognoz belirlenmemelidir.
Solunum
- Bradipne
- Hipoventilasyon ve hiperkarbi
- Apne
- Aspirasyon
- Atelektazi veya pnömoni
- Nadiren nonkardiyojenik pulmoner ödem
Kardiyovasküler
- Vazodilatasyona bağlı hipotansiyon
- Miyokart depresyonu
- Bradikardi
- Şok
- Hipoperfüzyona bağlı laktik asidoz
Deri ve kas komplikasyonları
Uzun süre hareketsiz kalan komadaki hastada:
- Bası yaraları
- Barbitürat bülleri: Özellikle basınç noktalarında gergin büller
- Rabdomiyoliz
- Kompartman sendromu
- Akut böbrek hasarı
görülebilir.
İlk yaklaşım
1. Havayolu ve solunum
- Oksijen ver.
- Solunum sayısı kadar tidal hacim ve EtCO₂’yi de değerlendir.
- Kapnografi kullan.
- Yetersiz ventilasyonda balon-maske desteğini geciktirme.
- Koruyucu refleksleri kaybolmuş, hiperkapnik veya apneik hastayı entübe et.
Barbitürat koması günler sürebileceğinden güvenli ventilasyon ve aspirasyondan korunma esastır.
2. Dolaşım
- İki damar yolu ve sürekli monitörizasyon
- Dengeli kristalloid veya serum fizyolojik bolusu
- Sıvıya rağmen şok sürüyorsa norepinefrin
Pratik norepinefrin başlangıcı:
- 0,05–0,1 µg/kg/dk IV infüzyon
- MAP ve organ perfüzyonuna göre titre edilir.
Aşırı sıvı yükünden kaçın; aspirasyon ve akciğer hasarı bulunan hastada pulmoner ödemi ağırlaştırabilir.
3. Hızlı dışlanması gerekenler
- Parmak ucu glukoz
- Opioid birlikteliği: ventilasyon depresyonu varsa nalokson denemesi
- Hipotermi
- Travma
- İnme veya intrakraniyal kanama
- Sepsis
- Diğer sedatiflerin eş alımı
Naloksona yanıtsızlık opioid dışlamaz; ancak barbitürat için özgül antidot yoktur. Flumazenil etkisizdir.
Tetkikler
- Seri kan gazı
- Elektrolitler, üre, kreatinin
- Glukoz
- AST/ALT
- Laktat
- CK ve idrar analizi
- EKG
- Kasıtlı alımda parasetamol, salisilat ve etanol düzeyi
- Serum fenobarbital düzeyi
- Solunum bulgusunda akciğer grafisi veya USG
Fenobarbital düzeyi nasıl yorumlanmalı?
Yaklaşık terapötik aralık çoğu laboratuvarda 15–40 µg/mL civarındadır. Belirgin MSS depresyonu sıklıkla 40 µg/mL üzerinde, ağır toksisite ise daha yüksek düzeylerde görülür.
Ancak:
- Kronik kullanıcıda tolerans olabilir.
- Erken alınan düzey henüz tepeyi göstermeyebilir.
- Eş ilaçlar düşük düzeyde bile komayı ağırlaştırabilir.
- Serum düzeyi klinik etkiden daha geç düşebilir.
Bu nedenle tedavi ve diyaliz kararı tek bir sayıya bağlanmaz. Düzey, tepe yaptığı ve düşmeye başladığı gösterilene kadar genellikle 4–6 saatlik aralıklarla izlenebilir.
Aktif kömür
Tek doz
Havayolu güvenliyse ve klinik açıdan önemli alım yakın zamanda olmuşsa:
- Aktif kömür 1 g/kg PO/NG
- Erişkinde genellikle 50 g
Barbitüratların gastrointestinal motiliteyi azaltabilmesi nedeniyle seçilmiş büyük alımlarda zaman penceresi klasik ilk saatten daha uzun olabilir.
Çoklu doz aktif kömür — MDAC
MDAC özellikle yaşamı tehdit eden fenobarbital zehirlenmesinde düşünülür. Bağırsak lümeninde “gastrointestinal diyaliz” oluşturarak sistemik ilacın yeniden bağırsak içine geçmesini ve atılmasını artırır.
Pratik erişkin şemalarından biri:
- 50 g başlangıç dozu
- Ardından 25–50 g, dört saatte bir
Alternatif olarak daha küçük dozlar daha kısa aralıklarla uygulanabilir. Rejim toksikoloji merkezi ve kurum protokolüne göre belirlenir.
2025 tarihli Clinical Toxicology Recommendations Collaborative belgesi, MDAC’yi fenobarbital zehirlenmesinde eliminasyonu hızlandırmak için uygun kabul etmektedir. Bununla birlikte farmakokinetik yararı, mortalite yararından daha güçlü kanıtlanmıştır. PubMed
MDAC vermeden önce kontrol et
- Havayolu korunuyor mu?
- Barsak sesleri ve pasaj mevcut mu?
- İleus veya obstrüksiyon var mı?
- Kontrolsüz kusma var mı?
- Hemodinami yeterince stabil mi?
MDAC sırasında
- Karın muayenesini tekrarla.
- Barsak seslerini ve dışkılamayı izle.
- Sıvı-elektrolit durumunu kontrol et.
- Kömür aspirasyonunu önle.
- Rutin tekrarlayan katartik verme.
Kritik nokta: Bilinci baskılanmış, entübe edilmemiş hastaya NG sonda üzerinden kömür verilmez. Hafif bir zehirlenmede yalnızca kömür uygulayabilmek amacıyla entübasyon da yapılmaz.
İdrar alkalinizasyonunun güncel yeri
Fenobarbital zayıf asittir; idrar pH’sının yükseltilmesi renal atılımını artırabilir. Bununla birlikte:
- MDAC genellikle daha etkili kabul edilir.
- Hipernatremi, hipokalemi, alkaloz ve sıvı yükü oluşturabilir.
- Kısa etkili barbitüratlarda anlamlı yarar beklenmez.
- Modern kaynaklar rutin kullanımını önermemektedir.
Bu nedenle idrar alkalinizasyonu fenobarbital zehirlenmesinde birinci basamak değildir; seçilmiş hastada ancak toksikoloji danışmanlığıyla düşünülmelidir. AACT/EAPCCT değerlendirmesinde de MDAC’nin daha üstün olduğu belirtilmiştir. PubMed
“Zorlu diürez” amacıyla kontrolsüz sıvı ve diüretik verilmemelidir.
Hemodiyaliz
Fenobarbital; görece düşük dağılım hacmi, kısmen renal atılımı ve uzun yarı ömrü nedeniyle diyalize uygundur.
EXTRIP, ekstrakorporeal tedaviyi ağır, uzun etkili barbitürat zehirlenmesiyle sınırlar. extrip-workgroup
Hemodiyaliz önerilen durumlar
- Uzamış koma varsa veya bekleniyorsa
- Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen şok varsa
- MDAC’ye rağmen ağır toksisite sürüyorsa
Hemodiyalizin ayrıca düşünülmesi gerekenler
- Mekanik ventilasyon gerektiren solunum depresyonu
- MDAC’ye rağmen yükselen veya kalıcı yüksek serum düzeyi
- Uzamış ventilatör gereksinimi
- Tedaviyi kısıtlayan ileus veya kömür kontrendikasyonu
- Ciddi böbrek yetmezliğiyle birlikte ağır klinik tablo
Tercih edilen yöntem
- İntermittan hemodiyaliz
- Hemodiyaliz yoksa hemoperfüzyon
- Bunlar mümkün değilse sürekli renal replasman tedavisi
MDAC tolere ediliyorsa diyaliz sırasında da sürdürülebilir. Ekstrakorporeal tedavi yalnızca serum düzeyi belirli bir sayıya indiğinde değil, klinik düzelme belirginleştiğinde sonlandırılır. extrip-workgroup
Klinik yaklaşım algoritması
Hatırlanması gereken erişkin dozları
| Uygulama | Erişkin doz |
|---|---|
| Tek doz aktif kömür | 1 g/kg, genellikle 50 g PO/NG |
| Fenobarbitalde MDAC | Başlangıç 50 g, ardından yaklaşık 25–50 g dört saatte bir |
| Norepinefrin | 0,05–0,1 µg/kg/dk IV, yanıta göre titre |
| Hipoglisemide dekstroz | 0,25 g/kg IV, glukoza göre tekrar |
| Nöbet varsa midazolam | 2–5 mg IV veya 5–10 mg IM |
| Alternatif diazepam | 5–10 mg IV |
Barbitürat zehirlenmesinde antidot dozu yoktur; çünkü özgül antidot bulunmaz.
Kırmızı bayraklar
- Apne, bradipne veya yükselen EtCO₂
- Koruyucu havayolu reflekslerinin kaybı
- Uzamış veya derinleşen koma
- Sıvıya dirençli hipotansiyon
- Hipotermi
- Metabolik veya respiratuvar asidoz
- Aspirasyon ve artan oksijen gereksinimi
- Fenobarbital düzeyinin seri ölçümlerde yükselmesi
- MDAC’ye rağmen klinik düzelme olmaması
- İleus veya abdominal distansiyon
- Barbitürat bülleri
- CK yüksekliği, koyu idrar veya kompartman sendromu
- Böbrek fonksiyonunda bozulma
- Beyin ölümü benzeri nörolojik muayene
Yapılmaması gerekenler ve kritik hatalar
- Flumazenil uygulamak: Barbitürat etkisini geri çevirmez.
- Komadaki hastaya korunmamış havayoluyla aktif kömür vermek.
- Serum düzeyinin düşmesini klinik iyileşmeyle eş anlamlı kabul etmek.
- Diyaliz kararını yalnızca fenobarbital düzeyine bağlamak.
- Hipotermik ve ilaç etkisindeki hastada erken kötü nörolojik prognoz vermek.
- Uzun süreli komada bası yarası, bül, rabdomiyoliz ve kompartman sendromunu atlamak.
- Rutin idrar alkalinizasyonu veya zorlu diürez uygulamak.
- Hafif olguda yalnızca kömür verebilmek amacıyla entübasyon yapmak.
- Kontrolsüz kusma ya da ileus gelişmesine rağmen MDAC’yi sürdürmek.
- Kronik barbitürat kullanıcısında iyileşme döneminde gelişebilecek yoksunluğu unutmak.
Akılda kalsın
- Koma + hipotermi + hipotansiyon + hipoventilasyon → barbitürat düşün.
- Barbitürat zehirlenmesinin antidotu yoktur.
- Fenobarbitalde çoklu doz aktif kömür, tek dozdan farklı olarak eliminasyonu artırmayı hedefler.
- İdrar alkalinizasyonu güncel yaklaşımda rutin birinci basamak değildir.
- Uzamış koma veya sıvıya dirençli şok → erken hemodiyaliz görüşmesi.
- Komadaki hastada büller ve rabdomiyoliz önemli ipuçları olabilir.
Mini vaka
Kırk altı yaşında erkek hasta evinde bilinçsiz bulunuyor. Fenobarbital kullandığı biliniyor. GKS 5, solunum sayısı 7/dk, TA 76/40 mmHg, vücut sıcaklığı 34,2 °C. Entübe ediliyor. Fenobarbital düzeyi 92 µg/mL. Kristalloid ve norepinefrine rağmen dolaşım desteği gerekiyor. Başlangıç aktif kömüründen sonra MDAC uygulanıyor; sekiz saat sonra hasta hâlâ derin komada ve düzey belirgin azalmamış.
Soru: Bir sonraki özgül eliminasyon yaklaşımı ne olmalıdır?
Yanıt: Hastada uzun etkili barbitürata bağlı uzamış koma, mekanik ventilasyon gereksinimi ve sıvı resüsitasyonuna rağmen şok vardır. MDAC’ye rağmen toksisite sürmektedir. EXTRIP ölçütleri doğrultusunda acil intermittan hemodiyaliz başlanmalıdır. Barsak pasajı ve havayolu güvenliği uygunsa MDAC diyaliz sırasında sürdürülebilir. Karar yalnızca 92 µg/mL düzeyine değil, ağır ve kalıcı klinik toksisiteye dayanır.
Kaynaklar
- EXTRIP — Barbitüratlarda ekstrakorporeal tedavi önerileri
- EXTRIP Workgroup — Barbiturate Poisoning Practice Guideline, 2014
- Clinical Toxicology Recommendations Collaborative — Activated Charcoal in Acute Oral Overdose, 2025
- AACT/EAPCCT — Çoklu doz aktif kömür kılavuzu
- AACT/EAPCCT — İdrar alkalinizasyonu pozisyon belgesi
Dozlar erişkin eğitim şemalarıdır. Gerçek vakada klinik toksikoloji, nefroloji ve yoğun bakım görüşü ile yerel protokoller esas alınmalıdır.
