Tek cümlede ders

Ajitasyon, midriyazis, terleme, taşikardi, hipertansiyon ve hipertermiyle gelen hastada sempatomimetik toksisiteyi düşün; tedavinin omurgası erken benzodiazepin, aktif soğutma ve gelişen kardiyovasküler komplikasyona özgü tedavidir.

---

Hangi maddeler bu tabloyu oluşturur?

• Kokain
• Amfetamin
• Metamfetamin
• MDMA
• Sentetik katinonlar
• Metilfenidat
• Efedrin ve psödoefedrin
• Fenilpropanolamin
• Yohimbin
• Bazı zayıflama ve performans ürünleri
• Kontamine veya içeriği bilinmeyen sokak maddeleri

Sentetik maddelerde kutu üzerindeki isim veya hastanın beyanı gerçek içeriği göstermeyebilir.

---

Etki mekanizması

Kokain

Kokain:

• Norepinefrin, dopamin ve serotonin geri alımını engeller.
• Koroner ve periferik vazokonstriksiyon yapar.
• Trombosit aktivasyonunu artırabilir.
• Miyokardın oksijen ihtiyacını yükseltir.
• Hızlı sodyum kanallarını bloke ederek QRS genişlemesine yol açabilir.
• Potasyum kanal etkisiyle QT uzaması oluşturabilir.

Bu nedenle aynı hastada hem hiperadrenerjik kriz hem de doğrudan kardiyotoksisite bulunabilir.

Amfetaminler

Amfetamin ve türevleri:

• Presinaptik katekolamin salınımını artırır.
• Geri alımı azaltır.
• Bazı ajanlar serotonerjik aktiviteyi de artırır.
• Kokainle karşılaştırıldığında etkileri genellikle daha uzun sürer.

MDMA’da serotonin toksisitesi, hipertermi ve aşırı su tüketimine bağlı hiponatremi özellikle önemlidir.

---

Sempatomimetik toksidrom

Mental durum

• Anksiyete
• Ajitasyon
• Panik
• Paranoya
• Halüsinasyon
• Psikoz
• Deliryum
• Şiddetli saldırganlık
• Nöbet

Otonom bulgular

• Taşikardi
• Hipertansiyon
• Takipne
• Midriyazis
• Yoğun terleme
• Hipertermi
• Piloereksiyon

Nöromüsküler bulgular

• Tremor
• Hiperrefleksi
• Artmış kas aktivitesi
• Çene sıkma
• Stereotipik hareketler
• Uzamış ajitasyona bağlı tükenme

---

Antikolinerjik toksidromdan ayrımı

Bulgular	Sempatomimetik	Antikolinerjik
Pupiller	Geniş	Geniş
Kalp hızı	Artmış	Artmış
Mental durum	Ajitasyon/paranoya	Ajite deliryum
Cilt	Terli	Kuru, sıcak
Ağız	Genellikle nemli	Kuru
Barsak sesleri	Normal veya artmış	Azalmış
Mesane	Değişken	Retansiyon
Kas bulguları	Tremor, hiperrefleksi	Genellikle belirgin değil

En pratik ayrım: Ajite ve midriyatik hastada cilt terliyse sempatomimetik; kupkuruysa antikolinerjik toksidrom daha olasıdır.

---

Ölümcül komplikasyonlar

Kardiyovasküler

• Akut koroner sendrom
• Koroner vazospazm
• Miyokart enfarktüsü
• Miyokardit
• Akut kardiyomiyopati
• Aort diseksiyonu
• Hipertansif acil
• QRS genişliği
• QT uzaması
• Ventriküler taşikardi veya fibrilasyon
• Kardiyojenik şok

Nörolojik

• İskemik inme
• İntraserebral kanama
• Subaraknoid kanama
• Nöbet
• Serebral ödem
• Ajite deliryum
• Hipertermik beyin hasarı

Sistemik

• Şiddetli hipertermi
• Laktik asidoz
• Rabdomiyoliz
• Hiperkalemi
• Akut böbrek hasarı
• DİK
• Hepatik hasar
• Mezenter iskemi
• İskemik kolit
• Akciğer ödemi

ASAM/AAAP kılavuzu akut stimülan zehirlenmesinde akut koroner sendrom, hipertansif acil, hipertermi ve asidozun hızla tanınması gereken yaşamı tehdit edici komplikasyonlar olduğunu vurgulamaktadır. PMC

---

İlk değerlendirme

Yatak başında

• ABC değerlendirmesi
• Parmak ucu glukoz
• Kor vücut sıcaklığı
• Sürekli kardiyak monitörizasyon
• Oksijen satürasyonu ve kapnografi
• İki geniş damar yolu
• Travma ve fiziksel mücadele bulguları
• Klonus ve refleks muayenesi
• Göğüs ve sırt ağrısı sorgulaması
• Nabız asimetrisi
• Fokal nörolojik muayene
• Batın muayenesi

Tetkikler

• Seri 12 derivasyonlu EKG
• Seri yüksek duyarlıklı troponin
• Kan gazı ve laktat
• Sodyum, potasyum, kalsiyum, magnezyum
• Glukoz
• Üre ve kreatinin
• CK
• AST ve ALT
• Tam kan sayımı
• Koagülasyon testleri: ağır hipertermi varsa
• İdrar tetkiki ve miyoglobin
• Gebelik testi: uygun hastada
• Parasetamol ve salisilat düzeyi: kasıtlı/karma alımda

Standart idrar madde taraması:

• Akut zehirlenmenin şiddetini göstermez.
• Zamanlamayı belirlemez.
• Sentetik uyarıcıların çoğunu saptamayabilir.
• Pozitif sonuç mevcut tablonun mutlaka o maddeye bağlı olduğunu kanıtlamaz.

---

Tedavinin temeli: Benzodiazepin

Benzodiazepinler yalnızca hastayı sakinleştirmez; santral sempatik çıkışı ve kas aktivitesini azaltarak:

• Kalp hızını
• Kan basıncını
• Oksijen tüketimini
• Isı üretimini
• Nöbet riskini

azaltabilir.

Hatırlanması gereken erişkin dozları

• Midazolam 2–5 mg IV, yanıta göre tekrarlanabilir.
• Damar yolu yoksa midazolam 5–10 mg IM
• Alternatif: diazepam 5–10 mg IV
• Alternatif: lorazepam 1–2 mg IV

Doz, ajitasyon ve hiperadrenerjik bulgular kontrol edilene kadar dikkatle titre edilir. Solunum depresyonu ve karma opioid maruziyeti açısından kapnografiyle izlem yararlıdır.

ASAM/AAAP, stimülan kaynaklı ajitasyon ve hiperadrenerjik durumda benzodiazepinleri birinci basamak tedavi olarak önermektedir. PMC

---

Kontrol edilemeyen ajitasyon

Şiddetli ajitasyon kendi başına:

• Hipertermi
• Laktik asidoz
• Rabdomiyoliz
• Kardiyak iskemi
• Ani kardiyovasküler kollaps

oluşturabilir.

Yaklaşım:

1. Personel ve hasta güvenliğini sağla.
2. Uyaranları azalt.
3. Sözel deeskalasyon dene.
4. İlaç tedavisini geciktirme.
5. Sedasyon sonrasında glukoz, sıcaklık, EKG ve travma değerlendirmesini tamamla.

Fiziksel kısıtlama gerekiyorsa mümkün olduğunca kısa sürmeli ve sedasyonla birlikte uygulanmalıdır. Yüzüstü pozisyon ve göğüs kafesi basısından kaçınılmalıdır.

Antipsikotiklerin yeri

Belirgin psikozda benzodiazepine ek olarak seçilmiş hastada antipsikotik düşünülebilir. Ancak:

• QT uzaması
• Hipertermi
• Nöbet eşiğinin düşmesi
• Antikolinerjik etkiler
• NMS riski

göz önünde bulundurulmalıdır.

Hipertermik, nöbet geçiren veya QT’si uzamış hastada benzodiazepin önceliklidir.

---

Hipertermi

Stimülan hipertermisi:

• Kas aktivitesi
• Katekolamin artışı
• Vazokonstriksiyon
• Isı kaybının bozulması

sonucunda gelişir.

Antipiretikler etkisizdir; hipotalamik ayar noktası yükselmemiştir.

Tedavi

• Hastayı soy.
• Ajitasyon ve kas aktivitesini benzodiazepinle durdur.
• Buharlaştırmalı soğutma ve fan uygula.
• Soğuk paketler kullan.
• IV sıvı ver.
• Kor sıcaklığı sürekli izle.

Yaşamı tehdit eden hipertermi

Yaklaşık ≥40–40,5 °C, hızla yükselen sıcaklık veya organ hasarı varsa:

• Buzlu suya daldırma mümkünse en hızlı yöntemlerden biridir.
• Entübasyon ve derin sedasyon düşün.
• İleri kas aktivitesinde nondepolarizan nöromüsküler blokaj uygulanabilir.
• CK, potasyum, kreatinin ve koagülasyonu seri izle.
• Soğutmayı yaklaşık 38–39 °C’de durdur.

ASAM/AAAP ağır hipertermide soğuk su immersiyonunu; AHA ise yaşamı tehdit eden kokain veya sempatomimetik hipertermisinde hızlı eksternal soğutmayı önermektedir. PMC

---

Hipertansiyon ve taşikardi

İlk basamak

• Benzodiazepin
• Aktif soğutma
• Ağrı, hipoksi ve mesane distansiyonunun düzeltilmesi
• Fiziksel mücadeleyi sonlandırma

Kan basıncının hızla düşebileceği unutulmamalıdır.

Hipertansif acil sürüyorsa

Kısa etkili, titre edilebilir ajanlar:

Sodyum nitroprussid

• 0,3–0,5 µg/kg/dk IV
• Klinik yanıta göre titre edilir.

Fentolamin

• 1–5 mg IV
• Kan basıncı ve klinik yanıta göre tekrarlanabilir.

Nitrog­liserin

Özellikle koroner iskemi veya vazospazm varsa:

• 0,4 mg dilaltı, beş dakikada bir, genellikle üç doza kadar
• Gerekiyorsa 5–10 µg/dk IV infüzyon, yanıta göre titre

ASAM/AAAP, hipertansif acilde kısa etkili nitroprussid, fentolamin veya dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerini; kardiyak iskemi varsa nitrogliserini önermektedir. Uzun etkili antihipertansiflerden kaçınılmalıdır. PMC

---

Beta-bloker tartışması

Akut kokain veya sempatomimetik zehirlenmesinde izole saf beta-blokerlerin, özellikle propranololun rutin kullanımı uygun değildir. Teorik olarak alfa etkisini karşılıksız bırakarak vazokonstriksiyonu ağırlaştırabilir.

Ancak güncel yaklaşım tamamen “hiç beta-bloker verilmez” şeklinde değildir:

• Önce yeterli benzodiazepin ve vazodilatasyon sağlanır.
• Persistan hiperadrenerjik durumda gerekirse alfa-1 ve beta blokajını birlikte yapan labetalol veya carvediloldüşünülebilir.
• Karmaşık olguda toksikoloji ve kardiyoloji görüşü alınır.

ASAM/AAAP, beta-bloker gerekiyorsa eş zamanlı alfa-1 antagonizması bulunan ajanların tercih edilmesini önermektedir. PMC

Sınav yaklaşımı: Akut kokain toksisitesinde izole propranolol verme; önce benzodiazepin ve nitrat/vazodilatör düşün.

---

Kokain ilişkili göğüs ağrısı

Kokain göğüs ağrısı “yalnızca vazospazm” kabul edilmemelidir. Akut koroner sendrom, aort diseksiyonu, miyokardit, pnömotoraks ve özofagus rüptürü ayırıcı tanıda yer alır.

Yaklaşım

1. Seri EKG ve troponin
2. Benzodiazepin
3. Nitrog­liserin
4. Kontrendikasyon yoksa standart AKS yaklaşımı ve aspirin
5. Devam eden ST yükselmesinde acil kardiyoloji değerlendirmesi
6. Persistan iskemi varsa koroner anjiyografi/reperfüzyon yaklaşımı

Göğüs ağrısı hiperadrenerjik bulgular düzeldikten sonra sürüyorsa standart akut koroner sendrom yaklaşımı uygulanmalıdır. PMC

Aort diseksiyonunu düşün

• Ani başlayan yırtılır tarzda göğüs veya sırt ağrısı
• Nabız ya da tansiyon asimetrisi
• Yeni aort yetersizliği üfürümü
• Fokal nörolojik bulgu
• Senkop
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon

---

Geniş QRS ve ventriküler disritmi

Kokainin hızlı sodyum kanal blokajı QRS genişlemesine neden olabilir.

Sodyum bikarbonat

• 1–2 mEq/kg IV bolus
• EKG ve kan gazına göre tekrarlanabilir.

Hedefler:

• QRS’nin daralması
• Ventriküler disritminin düzelmesi
• Perfüzyonun düzelmesi
• Serum pH’ının yaklaşık 7,50–7,55 olması

AHA, kokain zehirlenmesine bağlı geniş kompleksli taşikardi veya kardiyak arrestte sodyum bikarbonat kullanımını makul kabul etmektedir. ahajournals.org

Lidokain

Bikarbonata rağmen süren geniş kompleksli ventriküler disritmide düşünülebilir:

• 1–1,5 mg/kg IV bolus
• Gerekirse ek dozlarla toplam yaklaşık 3 mg/kg
• Ardından 1–4 mg/dk infüzyon

Kaçınılacaklar

• Prokainamid
• Flekainid
• Propafenon
• Kinidin
• Diğer sınıf IA ve IC antiaritmikler

Bu ajanlar sodyum kanal blokajını ağırlaştırabilir.

---

Nöbet

İlk seçenek

• Midazolam 5–10 mg IM veya 2–5 mg IV
• Alternatif: diazepam 5–10 mg IV
• Alternatif: lorazepam 2–4 mg IV

Klinik yanıta göre tekrarlanır.

Dirençli nöbet

• Fenobarbital 15–20 mg/kg IV
• Propofol infüzyonu
• Entübasyon
• Sürekli EEG

değerlendirilebilir.

ASAM/AAAP, stimülan ilişkili nöbette benzodiazepinleri; dirençli nöbette fenobarbital veya propofolü önermektedir. PMC

Fenitoin, toksine bağlı jeneralize nöbette genellikle etkili bir ilk seçenek değildir.

---

MDMA ve hiponatremi

MDMA:

• Serotonin ve katekolamin salınımını artırır.
• Uygunsuz ADH salınımına yol açabilir.
• Aşırı su tüketimiyle birlikte akut hiponatremi oluşturabilir.

Şu bulgular varsa sodyumu hemen kontrol et:

• Baş ağrısı
• Kusma
• Konfüzyon
• Nöbet
• Bilinç kaybı

Semptomatik ağır hiponatremi

• %3 NaCl 100 mL IV, 10 dakikada
• Gerektiğinde klinik yanıta ve sodyuma göre iki kez daha tekrarlanabilir.

İlk hedef sodyumu yaklaşık 4–6 mEq/L artırarak nörolojik belirtileri kontrol etmektir. Hipotonik sıvı ve kontrolsüz serbest su verilmemelidir.

---

Rabdomiyoliz

• CK, potasyum ve kreatinini seri izle.
• Dengeli kristalloidi volüm durumuna göre titre et.
• Hiperkalemiyi erken tedavi et.
• Kompartman sendromunu değerlendir.
• Oligüri varsa kontrolsüz sıvı yüklemesinden kaçın.

İdrar alkalinizasyonu veya diüretiklerin rutin yararı gösterilmemiştir; seçilmiş hastada toksikoloji ve nefrolojiyle değerlendirilir.

---

Vücut paketleyicisi veya saklayıcısı

Kokain paketinin gastrointestinal sistemde açılması ani ve ölümcül toksisiteye yol açabilir.

Şüphe uyandıran durumlar:

• Gözaltı veya sınır geçişi sırasında semptom
• Açıklanamayan ağır kokain toksisitesi
• Karın ağrısı veya obstrüksiyon
• Görüntülemede çok sayıda paket
• Hastanın paket yuttuğunu belirtmesi

Semptomatik hasta:

• Resüsitasyon
• Benzodiazepin
• Erken genel cerrahi görüşü
• Paket rüptürü düşünülüyorsa acil cerrahi çıkarım

gerektirir.

Endoskopik çıkarım paketleri yırtabileceği için genellikle tercih edilmez.

---

Klinik yaklaşım algoritması

Gözlem ve yatış

Yoğun bakım gerektirenler

• Hipertermi
• Ciddi ajitasyon veya deliryum
• Nöbet
• Devam eden göğüs ağrısı
• Troponin yüksekliği
• İskemik EKG değişikliği
• QRS veya QT uzaması
• Ventriküler disritmi
• Hipertansif acil
• İnme veya aort diseksiyonu şüphesi
• Rabdomiyoliz
• Akut böbrek hasarı
• Hiponatremi
• Asidoz
• Entübasyon gereksinimi
• Paket rüptürü şüphesi

Düşük riskli hastada taburculuk kararı sabit bir saate değil; normal mental durum, normal sıcaklık, stabil vital bulgular, güven verici seri EKG–troponin ve komplikasyon bulunmamasına dayanmalıdır.

---

Kırmızı bayraklar

• Kor sıcaklık ≥40 °C veya hızla yükselme
• Kontrol edilemeyen ajitasyon
• Göğüs veya sırt ağrısı
• ST değişikliği veya troponin yüksekliği
• QRS genişliği
• QTc uzaması
• Ventriküler disritmi
• Nöbet
• Fokal nörolojik defisit
• Şiddetli baş ağrısı
• Nabız asimetrisi
• Şiddetli karın ağrısı veya hematokezya
• Metabolik/laktik asidoz
• Hiperkalemi
• CK’de hızlı yükselme
• Oligüri
• MDMA sonrası nörolojik bulgu ve hiponatremi
• Vücut paketi rüptürü şüphesi
• Kokain ve alkolün birlikte kullanılması

Kokain ile alkol birlikte alındığında oluşan kokaetilen, kardiyotoksisiteyi ve etkinin süresini artırabilir.

---

Yapılmaması gerekenler ve kritik hatalar

1. Ajitasyonu yalnızca davranışsal sorun kabul etmek
2. Kor sıcaklık ölçmemek
3. Hastayı uzun süre sedasyonsuz fiziksel mücadelede tutmak
4. Hipertermiyi antipiretiklerle tedavi etmeye çalışmak
5. Kan basıncını sedasyon sağlamadan yalnız antihipertansifle kovalamak
6. Akut kokain toksisitesinde izole propranolol vermek
7. Kokain göğüs ağrısını genç yaş nedeniyle düşük riskli kabul etmek
8. Aort diseksiyonu ve intrakraniyal kanamayı atlamak
9. Geniş QRS’yi yalnızca klasik VT kabul edip sodyum bikarbonatı geciktirmek
10. Kokainin sodyum kanal blokajında sınıf IA veya IC antiaritmik kullanmak
11. Normal ilk troponinle akut koroner sendromu dışlamak
12. MDMA sonrası nöbette sodyumu kontrol etmemek
13. Rabdomiyolizde oligürik hastaya kontrolsüz sıvı yüklemek
14. İdrar taramasındaki negatif sonuçla sentetik stimülan kullanımını dışlamak

---

Akılda kalsın

• Büyük pupil + terli cilt + ajitasyon → sempatomimetik toksidrom
• İlk tedavi benzodiazepindir.
• Hipertermi antipiretikle değil, sedasyon ve aktif soğutmayla tedavi edilir.
• Kokain göğüs ağrısında benzodiazepin + nitrat önemlidir.
• Akut toksisitede izole saf beta-blokerden kaçın.
• Kokain + geniş QRS → sodyum bikarbonat
• MDMA + nöbet/konfüzyon → sodyumu hemen kontrol et.

---

Mini vaka

Yirmi dokuz yaşında erkek hasta eğlence mekânından şiddetli ajitasyon ve göğüs ağrısıyla getiriliyor. Nabız 158/dk, TA 218/124 mmHg, kor sıcaklık 40,3 °C. Pupiller geniş, cilt yoğun terli. EKG’de sinüs taşikardisi ve QRS 132 ms bulunuyor. Arkadaşları kokain kullandığını belirtiyor.

Soru: İlk tedavi sırası nasıl olmalıdır?

Yanıt: Ağır kokain ilişkili sempatomimetik toksisite vardır. ABC değerlendirmesi, monitörizasyon ve damar yoluyla eş zamanlı olarak titre IV benzodiazepin başlanmalı; hasta soyularak hızlı aktif soğutma uygulanmalıdır. Göğüs ağrısı ve hipertansiyon için nitrogliserin verilmeli, seri EKG–troponin ve aort diseksiyonu değerlendirmesi yapılmalıdır. QRS genişliği kokainin sodyum kanal blokajını düşündürdüğünden 1–2 mEq/kg IV sodyum bikarbonat uygulanmalı ve QRS yanıtı izlenmelidir. İzole propranolol ve sınıf IA/IC antiaritmiklerden kaçınılmalıdır.

Güncel kaynaklar

• ASAM/AAAP, Clinical Practice Guideline on the Management of Stimulant Use Disorder, Journal of Addiction Medicine, 2024. PMC
• American Heart Association, Focused Update on Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning, 2023. emtaccs.be
• American Heart Association, Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation, 2025. ahajournals.org
• ASAM, Stimulant Use Disorder Guideline—Clinical Resources. asam.org

Dozlar erişkin eğitim şemalarıdır. Gerçek hastada madde içeriği, eş alımlar, organ fonksiyonları, yerel protokol ve toksikoloji–kardiyoloji desteğine göre bireyselleştirilmelidir.