Tek cümlede ders

Opioid zehirlenmesinde yaşamı tehdit eden esas bulgu miyozis veya koma değil yetersiz ventilasyondur; havayolu ve balon-maske ventilasyonunu hemen sağla, naloksonu yeterli spontan solunum oluşana kadar titre et ve etkisi geçince yeniden solunum depresyonu gelişebileceğini unutma.

---

Hangi maddeler opioid toksisitesi yapar?

Reçeteli ve klasik opioidler

• Morfin
• Kodein
• Oksikodon
• Hidrokodon
• Hidromorfon
• Fentanil
• Remifentanil
• Meperidin
• Metadon
• Buprenorfin
• Tramadol
• Tapentadol

Yasa dışı veya içeriği belirsiz maddeler

• Eroin
• Yasa dışı üretilmiş fentanil
• Fentanil analogları
• Nitazenler
• Sahte oksikodon veya benzodiazepin tabletleri
• Opioid türevleriyle kontamine sokak maddeleri

Atipik kaynaklar

• Loperamid
• Difenoksilat
• Kodein içeren öksürük şurupları
• Transdermal fentanil bantları
• Opioid içeren vücut paketleri
• Opioid benzeri etkili bazı kratom türevleri

---

Patofizyoloji

Özellikle µ-opioid reseptörlerinin aşırı aktivasyonu:

• Medüller solunum merkezinin CO₂’ye yanıtını azaltır.
• Solunum hızını ve tidal volümü düşürür.
• Üst havayolu tonusunu azaltır.
• Öksürük ve koruyucu havayolu reflekslerini baskılar.
• Bilinç düzeyini düşürür.

Sonuçta:

1. Hipoventilasyon
2. Hiperkapni
3. Hipoksemi
4. Respiratuvar asidoz
5. Aspirasyon, beyin hasarı
6. Solunum arresti ve ardından kardiyak arrest

gelişebilir.

---

Klasik opioid toksidromu

Klasik triad

• Bilinç baskılanması
• Bradipne veya apne
• Miyozis

Ancak triadın tümü her hastada bulunmayabilir.

Miyozis neden olmayabilir?

• Şiddetli hipoksi
• Tramadol
• Meperidin
• Karma sempatomimetik alım
• Antikolinerjik eş alım
• Göz travması veya nörolojik hastalık
• Bazı sentetik opioidler
• Resüsitasyon ilaçları

Opioid zehirlenmesini dışlamak için pupillaya değil ventilasyona bak.

Diğer bulgular

• Horlama veya gürültülü solunum
• Siyanoz
• Hipotermi
• Hipotansiyon
• Bradikardi
• Azalmış barsak sesleri
• Üriner retansiyon
• Bulantı ve kusma
• Aspirasyon
• Pulmoner ödem
• Uzun süre hareketsizliğe bağlı rabdomiyoliz
• Kompartman sendromu
• Bası nöropatisi

---

İlk yaklaşım: Antidottan önce ventilasyon

1. Yanıt ve nabız kontrolü

• Hastayı uyar.
• Yardım çağır.
• Nabız ve normal solunum varlığını değerlendir.
• Monitör ve defibrilatörü hazırla.

2. Havayolunu aç

• Baş-çene pozisyonu
• Travma şüphesinde çene itme
• Orofaringeal veya nazofaringeal airway
• Sekresyonların aspirasyonu
• Kusma ve yabancı cisim kontrolü

3. Ventilasyonu destekle

• Yüksek akımlı oksijen
• Balon-maske ventilasyonu
• Kapnografi
• Gerektiğinde supraglottik airway
• Naloksona rağmen ventilasyon sağlanamıyorsa entübasyon

SpO₂ oksijen verildiğinde normal kalabilir; bu nedenle yalnızca satürasyona güvenilmez.

İzlenecekler

• Solunum sayısı
• Tidal volüm
• Göğüs hareketi
• EtCO₂
• Mental durum
• Kan gazı

AHA, şüpheli opioid zehirlenmesinde erken havayolu açılması ve soluk/ventilasyon verilmesinin kardiyak arreste ilerlemeyi önleyebileceğini vurgulamaktadır. cpr.heart.org

---

Nabız varsa ve solunum yetersizse

1. Balon-maske ventilasyonu başla.
2. Nalokson uygula.
3. Her 2–3 dakikada yeniden değerlendir.
4. Yeterli ventilasyon oluşana kadar dozu artır.
5. Yanıt alınmazsa alternatif veya karma nedenleri araştır.
6. Gerekirse ileri havayolu sağla.

Nabız yoksa

• Yüksek kaliteli KPR başla.
• Oksijen ve ventilasyon sağla.
• AED/defibrilatör kullan.
• Standart ileri yaşam desteğini uygula.
• Nalokson düşünülebilir ancak:
  • KPR’yi,
  • ventilasyonu,
  • defibrilasyonu,
  • adrenalin uygulamasını

geciktirmemelidir.

Nalokson kardiyak arrestte opioid etkisini geri çevirebilse de dolaşım olmadan beyne ve reseptörlere ulaşması sınırlıdır. AHA 2025, kardiyak arrestte naloksonun yalnızca standart resüsitasyona engel olmaması koşuluyla düşünülebileceğini belirtmektedir. cpr.heart.org

---

Naloksonun hedefi nedir?

Nalokson, opioid reseptörlerinde kompetitif antagonisttir.

Tedavi hedefi:

• Solunum sayısının ve derinliğinin yeterli olması
• EtCO₂’nin düşmesi
• Hipokseminin düzelmesi
• Hastanın havayolunu koruyabilmesi

Hastanın tamamen uyanması şart değildir.

Hedef: “Uyan ve konuş” değil, “yeterli soluk al ve havayolunu koru.”

Özellikle kronik opioid kullanıcısında gereğinden yüksek nalokson dozu:

• Şiddetli ajitasyon
• Kusma ve aspirasyon
• Ağrı krizi
• Taşikardi ve hipertansiyon
• Katekolamin artışı
• Pulmoner ödem
• Hastanın tedaviyi reddedip kaçması

gibi sorunlara yol açabilir.

Utah Poison Control, naloksonun amacının tüm opioid etkisini ortadan kaldırmak değil, yeterli solunum ve havayolu kontrolü sağlamak olduğunu özellikle vurgulamaktadır. University of Utah Health

---

Hatırlanması gereken nalokson dozları

Nabzı olan, kronik opioid kullanımı olası hasta

Ventilasyon balon-maske ile sağlanabiliyorsa:

• 0,04 mg IV ile başla.
• Yanıt yoksa 0,1 mg
• Ardından 0,2 mg
• Sonra 0,4 mg
• Gerekiyorsa 1–2 mg

Her basamakta yaklaşık 2–3 dakika içinde ventilasyon yanıtı değerlendirilir.

Küçük dozlarla titrasyon yoksunluk riskini azaltır.

Apne, ağır hipoventilasyon veya yakın arrest

• 1–2 mg IV/IO/IM
• Gerekirse 2–3 dakikada bir tekrarla.
• Damar yolu yoksa mevcut ürüne göre:
  • 3 veya 4 mg intranazal
  • Gerekirse yeni cihazla 2–3 dakikada bir tekrar

Halk tipi intranazal preparatta düşük doz titrasyonu yapılamaz; öncelik hızla solunumun geri döndürülmesidir.

Yanıt yoksa

• Dozu 2–3 dakikada bir artır.
• Kümülatif yaklaşık 10 mg naloksona rağmen yanıt yoksa şu olasılıkları değerlendir:
  • Opioid dışı koma
  • Hipoglisemi
  • İnme veya intrakraniyal kanama
  • Benzodiazepin, alkol veya α₂-agonist birlikteliği
  • Hipoksik beyin hasarı
  • Havayolu obstrüksiyonu
  • Yetersiz ilaç emilimi veya uygulama yolu
  • Buprenorfin gibi yüksek reseptör afiniteli opioid

Utah Poison Control erişkin doz aralığını IV/IM/SC için 0,04–2 mg, intranazal yol için genellikle 3–4 mg olarak vermekte; dozların 2–3 dakikada bir tekrarlanabileceğini belirtmektedir. University of Utah Health

---

Nalokson infüzyonu

Naloksonun etkisi birçok opioidden daha kısa sürer. İlk bolusa yanıt verdikten sonra yeniden solunum depresyonu gelişiyorsa infüzyon gerekir.

Endikasyonlar

• İki veya daha fazla nalokson bolusu gereksinimi
• Metadon
• Uzatılmış salınımlı opioid
• Fentanil bandı
• Buprenorfin
• Büyük miktarda opioid alımı
• Tekrarlayan bradipne veya yükselen EtCO₂
• Entübasyondan kaçınmak için sürekli antagonizma gereksinimi

İnfüzyon hesabı

Hastada yeterli ventilasyonu sağlayan toplam nalokson bolusuna etkili toplam bolus dozu denir.

Başlangıç infüzyonu:

Etkili toplam bolus dozunun yaklaşık üçte ikisi/saat

Örnek

Hasta sırasıyla:

• 0,04 mg
• 0,08 mg
• 0,16 mg
• 0,32 mg

aldıktan sonra yeterli solunuma ulaştıysa toplam etkili doz:

0,60 mg

Başlangıç infüzyon hızı:

0,60 × ⅔ = yaklaşık 0,40 mg/saat

İnfüzyon mental durumdan çok:

• Solunum sayısı ve derinliği
• EtCO₂
• Havayolu refleksleri
• Kan gazı

üzerinden titre edilir.

Utah Poison Control ve 2026 erişkin sürekli infüzyon rehberi, başlangıç hızını etkili kümülatif bolusun yaklaşık üçte ikisi/saat olarak önermektedir. University of Utah Health

İnfüzyon sırasında yeniden sedasyon

• Etkili bolusun yaklaşık yarısını tekrar ver.
• İnfüzyon hızını artır.
• Ventilasyonu destekle.
• Karma sedatifleri yeniden değerlendir.

İnfüzyon kesildikten sonra da opioidin etkisine göre birkaç saat yakın solunum izlemi gerekir.

---

Özel opioidler

Fentanil ve analogları

• Hızlı apne oluşturabilir.
• Miyozis bulunmayabilir.
• Tekrarlayan nalokson dozları gerekebilir.
• Sahte tabletlerde doz öngörülemez.
• Yüksek doz hızlı IV maruziyette göğüs duvarı rijiditesi görülebilir.

Göğüs duvarı rijiditesi

Balon-maske ventilasyonu güçleşir ve toraks hareketleri azalır.

Yaklaşım:

• Nalokson
• Erken entübasyon
• Gerektiğinde nondepolarizan nöromüsküler blokaj
• Mekanik ventilasyon

Metadon

• Uzun etkili toksisite
• Tekrarlayan solunum depresyonu
• QTc uzaması
• Torsades de pointes

Her hastada EKG çekilmeli; potasyum ve magnezyum düzeltilmelidir.

Torsades

• Magnezyum sülfat 2 g IV
• Hipokalemi ve hipomagnezemiyi düzelt.
• Tekrarlayan bradikardi bağımlı torsadeste aşırı hızlandırma değerlendir.

Buprenorfin

• µ-reseptörüne yüksek afiniteyle bağlanır.
• Nalokson yanıtı gecikmiş veya kısmi olabilir.
• Daha yüksek toplam doz ve infüzyon gerekebilir.
• Solunum desteği nalokson yanıtı beklenerek geciktirilmez.

Utah Poison Control, buprenorfin toksisitesinde yüksek reseptör afinitesi nedeniyle daha yüksek nalokson dozları ve erken sürekli infüzyon gerekebileceğini belirtmektedir. University of Utah Health

Tramadol

Tramadol:

• Opioid toksidromu
• Nöbet
• Serotonin toksisitesi
• Hipoglisemi

oluşturabilir.

Nalokson solunum depresyonunda kullanılmalıdır; ancak nöbet riski ayrıca benzodiazepinle yönetilir.

Nöbet tedavisi

• Midazolam 2–5 mg IV veya 5–10 mg IM
• Alternatif: diazepam 5–10 mg IV

Loperamid

Yüksek dozda:

• QRS genişliği
• QT uzaması
• Ventriküler disritmi
• Torsades
• Kardiyak arrest

oluşturabilir. Nalokson solunum depresyonunu düzeltebilir ancak kardiyotoksisiteyi ortadan kaldırmaz.

---

Kontamine yasa dışı opioidler

Ksilazin

Ksilazin bir opioid değil, α₂-agonist sedatiftir:

• Uzamış sedasyon
• Bradikardi
• Hipotansiyon
• Solunum depresyonu
• Kronik kullanımda ciddi cilt yaraları

yapabilir.

Nalokson:

• Opioid bileşenini geri çevirir.
• Ksilazin etkisini geri çevirmez.

Bu nedenle nalokson sonrası solunum kısmen düzelse bile sedasyon ve bradikardi sürebilir. Destek tedavisine devam edilmelidir. CDC, ksilazin şüphesinde yine de olası opioid bileşeni için nalokson verilmesini ve kurtarıcı solukların sürdürülmesini önermektedir. CDC

Medetomidin

Medetomidin de güçlü bir α₂-agonisttir:

• Derin ve uzamış sedasyon
• Belirgin bradikardi
• Hipotansiyon
• Naloksona rağmen tam uyanmama

yapabilir.

CDC’nin 2 Nisan 2026 tarihli sağlık uyarısı, nalokson sonrasında uzamış sedasyon bulunan yasa dışı opioid maruziyetlerinde medetomidinin düşünülmesini önermektedir. CDC

Naloksona eksik yanıt, “nalokson işe yaramadı” anlamına gelmez; opioid etkisi düzelmiş fakat eş sedatif etkisi devam ediyor olabilir.

Bu hastalarda flumazenil ampirik olarak verilmemelidir. Yasa dışı madde kullanan hasta farkında olmadan benzodiazepin bağımlılığı geliştirmiş olabilir ve flumazenil nöbet oluşturabilir. Ontario Poison Centre bu tabloda flumazenilin kullanılmamasını özellikle vurgulamaktadır. ontariopoisoncentre.ca

---

Dekontaminasyon

İzole, hızlı etkili opioid zehirlenmesinde aktif kömür çoğu zaman gerekli değildir ve somnolan hastada aspirasyon riski taşır.

Seçilmiş durumlar:

• Erken başvuran büyük oral alım
• Uzatılmış salınımlı preparat
• Havayolu güvence altında
• Toksikoloji önerisi

Aktif kömür

• 1 g/kg
• Erişkinde genellikle 50 g

Korunmamış havayolunda verilmez.

Fentanil bandı

• Tüm bantları çıkar.
• Cildi suyla temizle.
• Alkol bazlı çözücü veya yoğun ovalama kullanma.
• Ağız içinde, cilt kıvrımlarında ve vücut yüzeyinde gizli bant ara.
• Katlanmış veya emilmiş bantların hâlâ önemli miktarda ilaç içerebileceğini unutma.

Vücut paketleyicisi

Paket rüptürü ani, ağır ve tekrarlayan toksisite yapabilir.

• Yüksek doz nalokson ve infüzyon
• Erken cerrahi değerlendirme
• Uygun hastada tüm bağırsak irrigasyonu
• Paket rüptüründe acil cerrahi çıkarım

gerekebilir.

---

Komplikasyonlar

Aspirasyon pnömonisi

• Oksijen ve ventilasyon
• Akciğer grafisi veya USG
• Antibiyotiği yalnız klinik bakteriyel enfeksiyon gelişirse değerlendir
• Sadece aspirasyon olayı nedeniyle rutin profilaktik antibiyotik başlama

Nonkardiyojenik pulmoner ödem

Opioidin kendisine, hipoksiye veya ani katekolamin artışına bağlı gelişebilir.

• Oksijen
• Pozitif basınçlı ventilasyon
• Gerekirse entübasyon
• Kardiyojenik nedenlerin dışlanması

Rabdomiyoliz ve kompartman sendromu

• CK
• Potasyum
• Kreatinin
• İdrar çıkışı
• Ekstremite basınç ve nörovasküler muayenesi

izlenmelidir.

---

Klinik yaklaşım algoritması

Gözlem ve taburculuk

Naloksonun etkisi geçtiğinde opioid etkisi yeniden ortaya çıkabilir.

Uzun gözlem veya yatış gerektirenler

• Metadon
• Buprenorfin
• Uzatılmış salınımlı preparat
• Fentanil bandı
• Tekrarlayan nalokson gereksinimi
• Nalokson infüzyonu
• Aspirasyon
• Pulmoner ödem
• Hipoksi veya hiperkapni
• EKG bozukluğu
• Tramadol alımı
• Karma sedatif alımı
• Ksilazin veya medetomidin şüphesi
• Rabdomiyoliz
• Kasıtlı alım
• Güvenilir izlem olanağının bulunmaması

AHA, naloksona yanıt veren hastaların yeniden solunum depresyonu riski düşük, bilinç düzeyi ve vital bulguları normal hâle gelene kadar sağlık kuruluşunda izlenmesini önermektedir; herkes için geçerli tek bir güvenli gözlem süresi bulunmamaktadır. cpr.heart.org

Taburculuk ölçütleri

• Normal mental durum
• Yardımsız mobilizasyon
• Normal solunum sayısı ve derinliği
• Normal SpO₂ ve güven verici EtCO₂
• Tekrarlayan nalokson gereksinimi olmaması
• Hipotansiyon veya bradikardi bulunmaması
• Aspirasyon ve pulmoner ödem olmaması
• Uzun etkili opioid şüphesi bulunmaması
• Güvenli sosyal destek
• Kasıtlı alımda psikiyatrik değerlendirme

Taburculukta:

• Eve nalokson sağlanması
• Hasta ve yakınlarına uygulama eğitimi
• Opioid kullanım bozukluğu değerlendirmesi
• Uygun hastada buprenorfin tedavisine yönlendirme
• Zarar azaltma danışmanlığı

planlanmalıdır. AHA 2025, opioid aşırı dozu nedeniyle tedavi edilen hastalara taburculuk sırasında nalokson ve kullanım eğitimi verilmesini önermektedir. cpr.heart.org

---

Kırmızı bayraklar

• Solunum sayısı <8/dk
• Apne veya düzensiz solunum
• Yükselen EtCO₂
• Havayolunu koruyamama
• Naloksona yetersiz yanıt
• Tekrarlayan solunum depresyonu
• Çoklu nalokson bolusu gereksinimi
• Aspirasyon
• Pulmoner ödem
• Şiddetli hipoksi veya hiperkapni
• Metadon maruziyetinde QTc uzaması
• Tramadolde nöbet veya klonus
• Loperamidde QRS/QT uzaması
• Hipertermi
• Uzamış immobilizasyon
• CK ve potasyum yükselmesi
• Kompartman sendromu
• Fentanil bandı veya vücut paketi
• Ksilazin/medetomidin düşündüren kalıcı bradikardi ve sedasyon
• Kasıtlı veya karma ilaç alımı

---

Yapılmaması gerekenler ve kritik hatalar

1. Miyozis yok diye opioid zehirlenmesini dışlamak
2. Nalokson hazırlarken ventilasyonu geciktirmek
3. Oksijen satürasyonu normal diye hipoventilasyonu atlamak
4. Kapnografi kullanmamak
5. Naloksonun hedefini tam uyanıklık olarak belirlemek
6. Kronik opioid kullanıcısına gereksiz büyük nalokson bolusu vermek
7. Naloksona ilk yanıt sonrası hastayı gözlemsiz bırakmak
8. Tekrarlayan bolus gereksiniminde infüzyonu düşünmemek
9. Naloksona yanıtsız hastada sonsuz doz artışına devam etmek
10. Opioid dışı koma nedenlerini araştırmamak
11. Metadonda EKG çekmemek
12. Tramadol zehirlenmesinde nöbet ve serotonin toksisitesini unutmak
13. Loperamidi zararsız antidiyareik kabul etmek
14. Ksilazin veya medetomidin etkisinin naloksonla düzelmesini beklemek
15. Ampirik flumazenil uygulamak
16. Somnolan hastaya korunmamış havayoluyla aktif kömür vermek
17. Taburculukta nalokson ve bağımlılık tedavisi planlamamak

---

Akılda kalsın

• Opioid toksisitesinin ölümcül bulgusu miyozis değil hipoventilasyondur.
• Önce havayolu ve balon-maske, sonra nalokson.
• Naloksonu tam uyanıklığa değil yeterli ventilasyona titre et.
• Kronik kullanıcıda 0,04 mg IV ile düşükten başla.
• Apnede 1–2 mg IV/IM veya 3–4 mg intranazal kullanılabilir.
• Tekrarlayan toksisite → etkili bolusun yaklaşık ⅔’ü/saat infüzyon.
• Metadon → QT; tramadol → nöbet; loperamid → QRS/QT.
• Ksilazin/medetomidin naloksona yanıt vermez ama eş opioid için nalokson yine uygulanır.

---

Mini vaka

Otuz altı yaşında erkek hasta bilinçsiz bulunuyor. Solunum sayısı 5/dk, nabız 58/dk, SpO₂ %79, pupiller belirgin miyotik. Balon-maske ventilasyonu başlanıyor. Sırasıyla 0,04 mg, 0,08 mg, 0,2 mg ve 0,4 mg IV nalokson sonrası solunum sayısı 14/dk’ya, EtCO₂ 62’den 43 mmHg’ye geliyor. Kırk dakika sonra yeniden bradipne gelişiyor.

Soru: Bundan sonraki tedavi nasıl planlanmalıdır?

Yanıt: Hastanın yeterli ventilasyonu için gereken toplam etkili nalokson dozu 0,72 mg olmuştur. Yeniden solunum depresyonunda etkili bolus tekrar uygulanmalı ve yaklaşık:

0,72 × ⅔ = 0,48 mg/saat

nalokson infüzyonu başlanmalıdır. İnfüzyon solunum sayısı, tidal volüm, EtCO₂ ve havayolu reflekslerine göre titre edilmelidir. Tekrarlayan toksisite uzun etkili opioid, büyük alım veya uzatılmış salınımlı preparatı düşündürdüğünden hasta yoğun monitörizasyon altında yatırılmalıdır.

Güncel kaynaklar

• American Heart Association, Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation—Opioid Overdose, 2025. cpr.heart.org
• University of Utah Poison Control, Naloxone Dosing Strategies, Şubat 2026. University of Utah Health
• Clinical Excellence Commission, Naloxone—Adult Continuous Infusion, Eylül 2026. Clinical Excellence Commission
• CDC, Medetomidine in the U.S. Illegal Fentanyl Supply, 2 Nisan 2026. CDC
• CDC, What You Should Know About Xylazine. CDC
• Ontario Poison Centre, Opioid Overdose Management. ontariopoisoncentre.ca

Dozlar erişkin eğitim şemalarıdır. Nalokson bolus ve infüzyonu hastanın ventilasyonu, opioid toleransı, alınan preparat ve yerel toksikoloji protokolüne göre bireyselleştirilmelidir.